問診票

ご来院頂く前に Interview sheet

当院では患者様の状態を詳しく知るために、ご来院いただく前に事前に問診票をご記入いただくことをおすすめしております。
特に他院に通院されたことがある方においては、一部検査の結果についてご記入いただく必要がございます。
患者様の状態ごとに治療方針などを決定するにあたって重要になりますので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
ダウンロード後はご自宅のインクジェットプリンターなどでプリントアウトしていただき、内容をご記入の上ご来院ください。

問診票(pdfファイル、A4サイズ3枚分)

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